В норме открывание рта осуществляется при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Движения головки ВНЧС при открывании рта (сагиттальная плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяснение в тексте.
В начале открывания рта из положения центрального соотношения или из задней контактной позиции (окклюзионный аналог центрального соотношения) нижняя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная ширнирная ось»). При вращении суставных головок вокруг этой оси срединная точка нижних резцов описывает дугу дли-ной около 12 мм. Эта траектория движения нижней челюсти называется «терминальной дугой открывания и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади суставных головок невозможно, поэтому при большем открывании рта начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это очень нежелательно, так как есть опасность возникновения гипермобильности, дислокации головок и дисков. Эти, а так-же многие другие патологические явления наблюдаются при наруше-нии последовательности шарнирного и поступательного движений суставных головок в начале открывания рта, например в том случае, когда открывание рта начинается с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц.
При закрывании рта в норме движения нижней челюсти осуществляются в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх, пока не займут центрическое положение в суставных ямках у основания скатов суставных бугорков.
Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению сред-ней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию при интактных зубных рядах). Схема таких перемещений хорошо видна на так называемом треугольнике Posselt (рис. 2.13).
Рис. 2.13. Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагиттальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992].
В — режущий край центрального резца; С — суставная головка; CR — центральное соотношение челюстей; СО — центральная окклюзия; CR-B — дуга шарнирного движения; Е — положение нижней челюсти при максимально открытом рте; F — крайнее переднее положение нижней челюсти; R — физиологический покой нижней челюсти.
Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса движения нижней челюсти на контакты зубов показано на рис. 2.14.
Рис. 2.14. Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти (а) на контакты зубов (б).
А] — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС (О)) и дуги шарнирного движения (А) артикулятора; Б) — точечный контакт боковых зубов при произвольном положении шарнирной оси (Oi) и дуги шарнирного движения (Б) окклюдатора, расположенной кзади от дуги шарнирного движения нижней челюсти пациента; В — схема движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости [Posselt U., 1958]: 1 — центральное соотношение челюстей, задняя контактная позиция; 2 — центральная окклюзия; 3 — передняя окклюзия в положении резцов «встык»; 3—4 — крайне переднее движение; 5 — положение максимально открытого рта; 1—6 — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта; 7 — положение физиологического покоя нижней челюсти.
После достижения первоначального контакта жевательных зубов в центральном соотношении нижняя челюсть совершает движение вперед и вверх в положение централь-ной окклюзии, в котором происходит максимальный фиссурно-бугровый контакт. Величина этого смещения индивидуальна — в среднем 1—2 мм. Это движение называется «скольжением по центру». Оно происходит в срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при одновременном двустороннем контакте скатов бугорков боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный при закрывании рта отклонять нижнюю челюсть в сторону. Смещение нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии сопровождается движением суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных бугорков.
Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с небными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дизокклюзию боковых зубов. Путь, который про-ходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, называется сагиттальным резцовым, а угол между этим путем и камперовской горизонталью — углом сагиттального пути. При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков — сагиттальный суставной путь, а угол между ним и камперовской горизонталью называется углом сагиттального суставного пути. Эти углы и их индивидуальное определение у каждого больного используют для настройки артикулятора — прибора, имитирующего движения нижней челюсти.
Из положения покоя нижняя челюсть при закрывании рта переходит в положение центральной окклюзии, а не в положение центрального соотношения, поэтому положение покоя может быть использовано только при определении центрального соотношения челюстей по вертикали.
О величине углов сагиттальных суставных и резцовых путей существуют разные мнения. По А. Гизи, эти углы равны 30 и 60°; по McHorris — 30 и 35° относительно камперовской горизонтали.
Какой гнатологический смысл в том, что угол сагиттального суставного пути меньше угла сагиттального резцового пути?
Если бы эти углы были равны, то при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии суставная головка совершала бы только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Такая окклюзия предрасположена к бруксизму и рекомендуется только при протезировании беззубых челюстей.
При неравенстве углов передние зубы разобщают боковые, а в суставе осуществляются комбинированные движения. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем его отделе (рис. 2.15).
Рис. 2.15. Разобщение боковых зубов при переходе челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии при эффективном резцовом ведении [McHorris W., 1997].
Причем, чем больше угол сагиттального суставного пути, тем больше угол сагиттального резцового пути.
