Стоматология  
Стоматология ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
Стоматология:
Стоматология ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ:
   
Стоматология
Find Treatments
Стоматология

 

 
 
 
ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ
ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acuta). Заболевание раньше имело название «острый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и распространенности поражения на слизистой оболочке рта различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы острого герпетического стоматита. В патогенезе заболевания наблюдаются периоды инкубационный, продромальный (катаральный), период высыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции).
Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный герпес у новорожденных.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 1 — 4 дня. В инкубационном и особенно в продромальном периоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяжелых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро. В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37—41 °С, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота центрального происхождения, поскольку вирус простого герпеса энцефалотропен. В полости рта вначале возникают разлитая гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие прозрачный экссудат, единичные или чаще группами. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком слизистой оболочки рта. Количество везикул варьирует от 2—3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества пузырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11).




ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ






Рис. 11.11. Острый герпетический стоматит.
Множественные афты и эрозии с полициклическими очертаниями на фоне гиперемированной слизистой оболочки нижней губы.





Везикулы локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пузырьковые высыпания на лице, вульвовагиниты. Процесс со-провождается обильной саливацией и сильной болезнен-ностью. В связи с тем что элементы поражения могут по-являться в течение нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Характерно диффузное поражение десен — острый катаральный гингивит, в большей степени выраженный со стороны неба и языка.
Если уход за полостью рта недостаточный, катаральный гингивит может перейти в язвенный. Гингивит при остром герпетическом поражении сохраняется некоторое время после исчезновения клинических признаков заболевания и эпителизации эрозий.
Регионарный лимфаденит, появляющийся еще в продро-мальный период, сохраняется на протяжении всего забо-левания и даже после эпителизации эрозий еще в течение 5—10 дней.
В крови обнаруживаются неспецифические изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Реакция слюны вначале заболевания кислая, затем определяется сдвиг в щелочную сторону (рН 5,8—6,4). Снижено содержание лизоцима, отсутствует интерферон. Гистологические изменения слизистой оболочки рта и кожи при простом герпесе характеризуются наличием внутриэпителиальных пузырьков, образующихся в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации клеток шиповидного слоя, явления акантолиза. В дегенерированных эпителиальных клетках обнаруживаются включения, содержащие ДНК. В подлежащей собственно слизистой оболочке наблюдается отек сосочкового слоя, расширение лимфатических и кро-веносных сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфо-цитов.
Для подтверждения диагноза острого герпетического стоматита используют цитологический метод. Исследование проводят в первые 2—3 дня заболевания, после появления пузырьков. Материалом является соскоб с области эрозий или содержимое пузырьков. При окраске препарата поРомановскому—Гимзе выявляются гигантские многоядерные клетки. Они отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам (30—120 мкм в диаметре). Центр клетки занимает плотный конгломерат из ядер (в количестве от 2—3 до нескольких десятков). Ядрышки (нуклеолы) не определяются (рис. 11.12).




ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ



Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирующем герпесе. Цитограмма. Микрофотография, χ 500.





При цитологическом исследовании определяются также полиморфно-ядерные нейтрофилы в различной стадии не-кробиоза, пласты эпителиальных клеток с явлениями по-лиморфизма и в виде синцитиев, макрофаги.
В первые дни заболевания при остром герпетическом стоматите, а также в период рецидивов из содержимого пузырьков можно выделить вирус герпеса. Антитела к ви-русу герпеса в начале заболевания не обнаруживаются, но по мере его развития титр антител нарастает.
Для диагностики острого герпетического стоматита при-меняют методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.
Дифференциальная диагностика. Проводится с
А другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром,
везикулярным стоматитом); А многоформной экссудативной эритемой;
А аллергическими поражениями.
Отличие от герпангины заключается прежде всего в локализации поражения — при герпангине это область ротоглотки, вследствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диагноз подтверждается данными вирусологического исследования.
Дифференциальная диагностика с ящуром проводится с учетом эпидемиологической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболевании. Объективным подтверж-дением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, се-рологические и вирусологические исследования.
При дифференциальной диагностике с везикулярным стоматитом результаты вирусологических методов исследования являются решающими в постановке диагноза.
Многоформная экссудативная эритема в отличие от простого герпеса характеризуется наличием сезонности обострений (весна и осень). Имеется также многообразие элементов поражения: крупные субэпителиальные пузыри, эритемы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности. Дифференциальная диагностика подтверждается результатами аплергологических проб и вирусологических исследований.

Аллергические буллезно-эрозивные поражения отличаются от простого герпеса анамнезом и данными аллерго-логических исследований.
Лечение. Острый герпетический стоматит, как и ряд других инфекционных заболеваний, может излечиваться спонтанно. Он протекает в среднем 2—3 нед. Тактика лече-ния определяется степенью тяжести и периодом развития заболевания. Лечение при остром герпетическом стоматите включает использование противовирусных препаратов с первых дней заболевания и проведение симптоматической терапии, облегчающей состояние больного.
Общая терапия. При тяжелой форме заболевания с пер-вых дней применяют противовирусные препараты: бонаф-тон по 0,1 г 3—5 раз в день циклами по 5 дней с переры-вами 1—2 дня; ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней, используют с этой целью дезоксирибонуклеазу (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6—10 инъекций.
Проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. Для чего применяют антигистаминные пре-параты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.); натрия са-лицилат или ацетилсалициловую кислоту (по 0,25 г 3 раза в день, после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назначают витамины, особенно С и Р, поливитамины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вво-дят продигиозан по 25—50 мкг в сутки с интервалом в 4— 7 дней; курс лечения 3—6 инъекций. В случае осложнения фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол. По по-казаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На-значают высококалорийную витаминизированную пищу, обильное питье.
Местная терапия. В первые дни или даже часы заболевания эффективно применение противовирусных препаратов: лейкоцитарный интерферон, раствор которого нано-сят на слизистую оболочку рта в виде аппликаций 6—7 раз в день. С успехом применяются противовирусные мази: 2% теброфеновая, 1—2% флореналовая, 1—5% хелепиновая, 3% линимент госсипола. Эти препараты накладывают на всю поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и антисепти-ками. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на пораженные участки, так как они оказывают, кроме лечебного, и профилактическое действие.
Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной обработке или приему пищи. Его проводят 1% раствором тримекаина, 1—2% раствором пироме-каина, 1—2% раствором лидокаина, аэрозолями «Лидес-тин», «Xylostesin», 5—10% раствором анестезина в персиковом масле и др.
Целесообразно использовать 0,2% раствор дезоксирибо-нуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты обладают протеолитическим и противовирусным действием.
Для антисептической обработки полости рта используют в виде полосканий или ротовых ванночек теплые растворы: 0,25—0,5% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5% раствор этония, 0,1% раствор госсипола и др. В первые дни заболевания рекомендуется обрабатывать полость рта каждые 3— 4 ч.
Для стимуляции процессов регенерации слизистой обо-лочки рта используют аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, мазь и желе солкосерила, 0,5—1% мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».
Эффективно применение физиотерапевтического лечения с первых дней заболевания и до полной эпителизации: КУФ-облучение, гелий-неоновая, инфракрасная лазеротерапия.
Элементы поражения на коже обрабатывают растворами анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями.
Прогноз. При остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, выздоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при несвоевремен-ном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза может развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.
Профилактика. Поскольку острый герпетический стоматит является контагиозным заболеванием, необходимо изолировать больного. В детских учреждениях исключить контакт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом, независимо от тяжести его течения и локализации.